{"id":960,"date":"2019-05-14T20:37:50","date_gmt":"2019-05-14T20:37:50","guid":{"rendered":"https:\/\/hangarmma.com.br\/blog\/?p=960"},"modified":"2025-08-23T20:07:42","modified_gmt":"2025-08-23T23:07:42","slug":"fatores-humanos-na-aviacao","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/hangarmma.com.br\/blog\/fatores-humanos-na-aviacao\/","title":{"rendered":"O que s\u00e3o Fatores humanos na avia\u00e7\u00e3o?"},"content":{"rendered":"\n

O termo fatores humanos na avia\u00e7\u00e3o<\/strong>, para quem trabalha na ind\u00fastria aeron\u00e1utica n\u00e3o \u00e9 novidade pois a ICAO (Organiza\u00e7\u00e3o da Avia\u00e7\u00e3o Civil Internacional) torna o seu cumprimento uma obrigatoriedade e envolve n\u00e3o s\u00f3 a aplica\u00e7\u00e3o de procedimentos e regras como tamb\u00e9m o treinamento te\u00f3rico para todo o pessoal envolvido com a atividade a\u00e9rea.<\/p>\n\n\n\n

Ent\u00e3o se voc\u00ea ainda n\u00e3o ouviu falar, uma hora vai se deparar em uma sala de treinamento de sua empresa falando sobre o assunto!<\/p>\n\n\n\n

O que s\u00e3o Fatores Humanos?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Segundo a Organiza\u00e7\u00e3o da Avia\u00e7\u00e3o Civil Internacional<\/strong> (OACI) o elemento humano \u00e9 \u201ca parte mais flex\u00edvel, adapt\u00e1vel e valiosa dentro do sistema aeron\u00e1utico, mas \u00e9 tamb\u00e9m a que est\u00e1 mais vulner\u00e1vel \u00e0s influ\u00eancias externas que poder\u00e3o vir a afetar negativamente o seu desempenho\u201d<\/p>\n\n\n\n

O termo fator humanos tem se tornado cada vez mais popular na ind\u00fastria da avia\u00e7\u00e3o comercial, pois se deram conta que o erro humano em rela\u00e7\u00e3o a falha mec\u00e2nica \u00e9 mais comum na maioria dos acidentes e incidentes.<\/p>\n\n\n\n

\u00c9 um termo que abrange a ci\u00eancia de compreender as caracter\u00edsticas da capacidade humana e a aplica\u00e7\u00e3o deste entendimento na hora do projeto, desenvolvimento e implanta\u00e7\u00e3o de sistemas e servi\u00e7os ou equipamentos devendo assegurar assim que o projeto esteja adaptado as limita\u00e7\u00f5es e caracter\u00edsticas humanas.<\/p>\n\n\n\n

Entende-se que os \u201cfatores humanos\u201d referem-se \u00e0s pessoas em situa\u00e7\u00e3o de vida e de trabalho, em intera\u00e7\u00e3o com m\u00e1quinas, procedimentos,<\/strong> pessoas e ambientes. <\/strong>Tem como objetivo elevar ao n\u00edvel \u00f3timo a rela\u00e7\u00e3o entre as pessoas e suas atividades, buscando seguran\u00e7a e efici\u00eancia nos processos e o bem-estar dos indiv\u00edduos.<\/p>\n\n\n\n

Por que as condi\u00e7\u00f5es humanas, como fadiga, complac\u00eancia, e estresse, devem ser consideradas importantes na manuten\u00e7\u00e3o de aeronaves? <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Estas condi\u00e7\u00f5es e outras s\u00e3o chamados de fatores humanos. Fatores humanos na avia\u00e7\u00e3o com frequ\u00eancia est\u00e3o relacionados a um acidente a\u00e9reo<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n

\u00c9 universalmente aceito que 80 por cento de erros de manuten\u00e7\u00e3o envolvem fatores humanos. Se eles n\u00e3o s\u00e3o detectados, podem causar eventos, les\u00f5es de trabalhadores, perda de tempo, e at\u00e9 acidentes fatais.<\/p>\n\n\n\n

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Fatores humanos na avia\u00e7\u00e3o na avia\u00e7\u00e3o<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

A lista de fatores humanos que podem afetar a manuten\u00e7\u00e3o da avia\u00e7\u00e3o e o desempenho no trabalho \u00e9 amplo.<\/p>\n\n\n\n

Eles abrangem uma ampla gama de desafios que influenciam as pessoas de maneira muito diferente porque como seres humanos nem todos t\u00eam as mesmas capacidades, pontos fortes e fracos, ou limita\u00e7\u00f5es.<\/p>\n\n\n\n

A figura abaixo mostra alguns dos fatores humanos na avia\u00e7\u00e3o que est\u00e3o relacionados a manuten\u00e7\u00e3o de aeronaves.<\/p>\n\n\n\n

Alguns s\u00e3o mais s\u00e9rios do que outros, mas, na maioria dos casos, quando voc\u00ea combina tr\u00eas ou quatro dos fatores, eles criam um problema que contribui para um acidente ou incidente a\u00e9reo.<\/p>\n\n\n\n

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Fatores que influenciam a capacidade humana.<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Um imenso universo de acidentes investigados acuradamente ao longo dos anos setenta, e deflagrados por \u201cfalhas grosseiras\u201d dos tripulantes (como \u201cpane seca\u201d ou esquecer de pilotar a aeronave), <\/strong>foram o estopim motivador para uma nova abordagem, e um novo tratamento para este tipo de ocorr\u00eancia.<\/p>\n\n\n\n

Apesar da profici\u00eancia t\u00e9cnica das tripula\u00e7\u00f5es, aspectos relacionados com fatores humanos como relacionamento interpessoal, capacidade de decis\u00e3o, comunica\u00e7\u00e3o e prioriza\u00e7\u00e3o de tarefas, dentre outros, tamb\u00e9m conseguiam derrubar aeronaves.<\/p>\n\n\n\n

Nesse contexto surgiu o CRM ou Cockpit Resource Management,<\/strong> um tipo de treinamento voltado para os pilotos e que visava preencher esta lacuna nos esfor\u00e7os da preven\u00e7\u00e3o de acidentes a\u00e9reos. <\/p>\n\n\n\n

Com o passar do tempo, o CRM ganhou espa\u00e7o e notoriedade, evoluindo de Cockpit para Crew<\/strong>, ou seja, o gerenciamento passou a abranger toda a tripula\u00e7\u00e3o de voo.<\/p>\n\n\n\n

Hoje este \u00e9 um conceito amplamente difundido e empregado nos mais diversos segmentos da avia\u00e7\u00e3o em todo o mundo.<\/p>\n\n\n\n

Evolu\u00e7\u00e3o Dos Fatores Humanos <\/strong><\/h3>\n\n\n\n
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Evolu\u00e7\u00e3o dos termos FATORES HUMANOS e sua aplica\u00e7\u00e3o.<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n
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Evolu\u00e7\u00e3o mundial dos Fatores humanos na avia\u00e7\u00e3o e manuten\u00e7\u00e3o.<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

1972<\/h4>\n\n\n\n

Em 29 de dezembro de 1972<\/strong>, por exemplo, a tripula\u00e7\u00e3o de voo de uma aeronave da Eastern Airlines, na tentativa de diagnosticar o motivo da luz de trem de pouso n\u00e3o estar acesa e de verificar se o trem estava baixado, n\u00e3o ouviu o alarme que indicava baixa altitude.<\/p>\n\n\n\n

A aeronave chocou-se com o lago Everglades e o acidente causou a morte de 101 pessoas a bordo.<\/p>\n\n\n\n

O relat\u00f3rio de investiga\u00e7\u00e3o do acidente declarou como prov\u00e1vel causa o fracasso da equipe em monitorar os instrumentos de voo durante os quatro minutos finais de voo (NTSB AAR-73-14 apud ATSB, 2008).<\/p>\n\n\n\n

A afirma\u00e7\u00e3o do relat\u00f3rio forneceu pouca explica\u00e7\u00e3o sobre o porqu\u00ea e como prevenir essa situa\u00e7\u00e3o. Como poderia uma equipe de voo, altamente treinada e experiente, estar distra\u00edda com a luz de advert\u00eancia do trem de pouso? <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Quest\u00f5es como esta, gerada por este acidente e outros semelhantes, provocaram o desenvolvimento de treinamento para melhorar a coordena\u00e7\u00e3o da tripula\u00e7\u00e3o e o processo decis\u00f3rio (Crew Resource Management). (HELMREICH, 1987).<\/p>\n\n\n\n

Desde ent\u00e3o, os estudos sobre Fatores Humanos passaram a considerar n\u00e3o apenas as a\u00e7\u00f5es individuais do piloto, mas tamb\u00e9m as da tripula\u00e7\u00e3o de cabine, das equipes de manuten\u00e7\u00e3o, dos controladores de tr\u00e1fego a\u00e9reo, al\u00e9m de quest\u00f5es organizacionais que envolvem a atividade a\u00e9rea.<\/p>\n\n\n\n

1988<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

No \u00e2mbito da manuten\u00e7\u00e3o, somente ap\u00f3s o acidente a\u00e9reo com um voo da Aloha Airlines, em abril de 1988, Kahului, H1, EUA, no qual houve uma descompress\u00e3o explosiva em pleno voo e a aeronave perdeu cerca de 1\/3 da parte superior, em virtude de uma combina\u00e7\u00e3o de corros\u00e3o e fadiga preexistentes na fuselagem, que se despertou efetivamente a aten\u00e7\u00e3o de \u00f3rg\u00e3os da avia\u00e7\u00e3o civil, como a Federal Aviation Adminstration (FAA), dos EUA, para a import\u00e2ncia de lidar com as quest\u00f5es de Fatores Humanos em manuten\u00e7\u00e3o de aeronaves.<\/p>\n\n\n\n

A partir deste acidente, os estudos sobre Fatores Humanos passaram a ser inclu\u00eddos na forma\u00e7\u00e3o dos profissionais de manuten\u00e7\u00e3o<\/strong>. As autoridades de avia\u00e7\u00e3o civil dos Estados Unidos da Am\u00e9rica, do Reino Unido e do Canad\u00e1 organizaram simp\u00f3sios internacionais sobre Fatores Humanos em manuten\u00e7\u00e3o de aeronaves para discutir as quest\u00f5es relativas ao desempenho humano na atividade de manuten\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

MODELOS DE AN\u00c1LISES DE FATORES HUMANOS<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Modelos SHELL e Reason <\/strong><\/h3>\n\n\n\n

A ICAO (2013), no intuito de entender o processo que resulta no acidente aeron\u00e1utico, recomenda a utiliza\u00e7\u00e3o de dois modelos de an\u00e1lises de Fatores Humanos.<\/p>\n\n\n\n

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Modelos SHELL e Reason<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Modelo SHELL<\/em><\/strong><\/h4>\n\n\n\n

Este modelo foi desenvolvido por Edwards, em 1972, e adaptado por Hawkins, em 1984 e 1987. Ele procura enfatizar a a\u00e7\u00e3o humana em intera\u00e7\u00e3o com os demais componentes do tradicional sistema homem – meio – m\u00e1quina.<\/p>\n\n\n\n

Assim, seu nome \u00e9 composto pelas iniciais dos seus elementos (em ingl\u00eas): S – Software, H – Hardware, E – Environment e L – Liveware.<\/p>\n\n\n\n

Fatores contribuintes para o erro humano (modelo SHELL):<\/strong><\/em><\/h4>\n\n\n\n

Este modelo possibilita uma compreens\u00e3o gr\u00e1fica da necessidade de se ajustar os componentes envolvidos na atividade a\u00e9rea, veja:<\/p>\n\n\n\n

S<\/strong> \u2013 simboliza Software (suporte l\u00f3gico)<\/p>\n\n\n\n

H<\/strong> \u2013 simboliza Hardware (equipamento, m\u00e1quina)<\/p>\n\n\n\n

E<\/strong> \u2013 simboliza Environment (ambiente)<\/p>\n\n\n\n

L<\/strong> \u2013 simboliza Liveware (elemento humano)<\/p>\n\n\n\n

O modelo SHELL <\/strong>\u00e9 representado por um diagrama de blocos baseado nas iniciais de seus componentes, tendo o homem (liveware) como o elemento central.<\/p>\n\n\n\n

As interfaces entre cada componente (S \u2013 H \u2013 E) s\u00e3o vinculadas ao componente L (o elemento humano), devem adaptar-se e ajustar-se a ele<\/strong>, e n\u00e3o envolvem as interfaces que se encontram fora dos FH (m\u00e1quina \u2013 m\u00e1quina, m\u00e1quina \u2013 ambiente, suporte l\u00f3gico \u2013 m\u00e1quina).<\/p>\n\n\n\n

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Modelo SHELL<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

O componente central, o elemento humano<\/strong>, \u00e9 considerado o foco cr\u00edtico do sistema. Apesar de ser o mais complexo e criativo, \u00e9 tamb\u00e9m o mais flex\u00edvel, o que o torna vulner\u00e1vel e pass\u00edvel de sofrer influ\u00eancias que podem afetar negativamente seu comportamento, devido a limita\u00e7\u00f5es biol\u00f3gicas, psicol\u00f3gicas, e sociais.<\/p>\n\n\n\n

MODELO REASON<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

Este modelo, concebido pelo professor James Reason, em 1990, parte do princ\u00edpio que a ind\u00fastria aeron\u00e1utica \u00e9 um sistema sociot\u00e9cnico complexo e que a opera\u00e7\u00e3o ocorre em condi\u00e7\u00f5es de risco.<\/p>\n\n\n\n

Assim, por meio do seu modelo, Reason procura analisar o modo como os seres humanos contribuem para as falhas deste sistema.<\/p>\n\n\n\n

\u00c9 um modelo de acidente organizacional, tamb\u00e9m conhecido como modelo do queijo su\u00ed\u00e7o<\/strong>, utilizado para a compreens\u00e3o do erro humano.<\/p>\n\n\n\n

Reason concebe o acidente aeron\u00e1utico como uma resultante da combina\u00e7\u00e3o de condi\u00e7\u00f5es latentes (aspectos organizacionais<\/strong>) e falhas ativas (desempenho humano<\/strong>).<\/p>\n\n\n\n

O evento (acidente) \u00e9 definido como um aprofundamento completo ou parcial em uma trajet\u00f3ria de acidente, por interm\u00e9dio das camadas defensivas do sistema.<\/p>\n\n\n\n

\u00c9 nesse aprofundamento que os caminhos das falhas latentes e ativas se juntam, criando oportunidade para o acidente.<\/p>\n\n\n\n

Condi\u00e7\u00f5es latentes s\u00e3o Condi\u00e7\u00f5es existentes e presentes no Sistema as vezes por muitos anos mas n\u00e3o s\u00e3o percebidas com facilidade, as vezes somente s\u00e3o identificadas depois de ocorrer um erro ou acidente.<\/p>\n\n\n\n

Condi\u00e7\u00f5es latentes<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

S\u00e3o as falhas decorrentes de decis\u00f5es ou medidas adotadas, antes do acidente, por quem tem o poder de decis\u00e3o, cujas consequ\u00eancias podem permanecer latentes (ocultas<\/strong>) durante muito tempo.<\/p>\n\n\n\n

Para Reason, antes de considerar os operadores (mec\u00e2nicos de aeronaves, pilotos ou controladores de voo) como os principais causadores do acidente, \u00e9 preciso compreender que eles s\u00e3o herdeiros dos defeitos do sistema, criados por uma concep\u00e7\u00e3o ruim, uma instala\u00e7\u00e3o malfeita<\/strong>, um treinamento deficiente<\/strong> e por decis\u00f5es err\u00f4neas da alta dire\u00e7\u00e3o, que s\u00e3o as condi\u00e7\u00f5es latentes.<\/p>\n\n\n\n

As falhas ativas s\u00e3o conceituadas por Reason, como os erros ou as viola\u00e7\u00f5es cometidas pelo operador (mec\u00e2nico, controlador, piloto), em contato direto com a opera\u00e7\u00e3o, ou seja sao feitas ou executas pr\u00f3ximo ou no momento do acidente e t\u00eam um impacto imediato na seguran\u00e7a do sistema, se n\u00e3o forem percebidas e corrigidas a tempo.<\/p>\n\n\n\n

De acordo com Barreto (2008, p.5): <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Defesas e salvaguardas de diversas ordens s\u00e3o implementadas para proteger o sistema de danos operacionais, por\u00e9m decis\u00f5es gerenciais, quando combinadas com falhas ativas ou alguma situa\u00e7\u00e3o local espec\u00edfica, como, por exemplo, condi\u00e7\u00f5es meteorol\u00f3gicas adversas, podem romper as camadas protetoras do sistema e criar uma trajet\u00f3ria de oportunidades de acidente.<\/p>\n\n\n\n

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Model Reason<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

1. Tomada de decis\u00e3o:<\/strong> Para reduzir custos os treinamentos regulares para pessoal de manuten\u00e7\u00e3o foram suspensos.<\/p>\n\n\n\n

2. Gerenciamento: <\/strong>N\u00e3o foram ministrados treinamentos para o pessoal de manuten\u00e7\u00e3o de aeronaves.<\/p>\n\n\n\n

3. Pr\u00e9-condi\u00e7\u00f5es:<\/strong> Pessoal de manuten\u00e7\u00e3o com defasagem de conhecimento ou conhecimento desatualizado para realizar tarefas.<\/p>\n\n\n\n

4. Atividade:<\/strong> Mec\u00e2nico realizou a substitui\u00e7\u00e3o errada de uma pe\u00e7a do motor.<\/p>\n\n\n\n

5. Defesa inadequada:<\/strong> Mec\u00e2nico n\u00e3o tinha conhecimento pleno da tarefa a ser executada, pois n\u00e3o recebeu treinamento daquele motor espec\u00edfico.<\/p>\n\n\n\n

Ent\u00e3o, de acordo com o modelo de Reason, n\u00e0o \u00e9 poss\u00edvel eliminar diretamente os erros, uma vez que s\u00e3o consequ\u00eancias e n\u00e3o causas.<\/p>\n\n\n\n

Portanto, os interessados na preven\u00e7\u00e3o devem priorizar a elimina\u00e7\u00e3o ou a minimiza\u00e7\u00e3o de condi\u00e7\u00f5es latentes no seu ambiente de trabalho.<\/p>\n\n\n\n

Dentro desse conceito de falha latente podemos citar a teoria do iceberg <\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n

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Teoria do iceberg<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Na figura conseguimos entender que as condi\u00e7\u00f5es latentes s\u00e3o a grande maioria e est\u00e3o ocultas mais dif\u00edceis de serem identificadas mas quando vistas e corrigidas jamais evoluir\u00e3o para um acidente que seria nosso topo.<\/p>\n\n\n\n

Hoje existem formas de se evitar um acidente e olhando para a figura e bem simples de saber: evitando as condi\u00e7\u00f5es ou falhas latentes. E isso se consegue com abordagens: preditivas e proativas.<\/p>\n\n\n\n

Teoria do Erro Humano<\/em><\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Tipos de Erro <\/em><\/strong><\/h3>\n\n\n\n

O erro envolve algum tipo de desvio no desempenho humano, seja do curso pretendido da a\u00e7\u00e3o ou do planejamento de a\u00e7\u00f5es ou, ainda, um desvio de comportamento.<\/p>\n\n\n\n

Para Rasmussen<\/strong> (1986 apud Reason, 1990), o desempenho humano envolve tr\u00eas n\u00edveis de execu\u00e7\u00e3o: habilidade, regra e conhecimento.<\/p>\n\n\n\n

N\u00edvel da habilidade <\/em><\/strong><\/h3>\n\n\n\n

No n\u00edvel da habilidade, o desempenho humano \u00e9 regulado por padr\u00f5es de instru\u00e7\u00f5es pr\u00e9-programadas. O erro ocorre quando o planejamento da a\u00e7\u00e3o est\u00e1 adequado, mas o curso das a\u00e7\u00f5es n\u00e3o seguiu o planejado. Nesse n\u00edvel se incluem os deslizes<\/strong> e os lapsos<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n

Deslizes e Lapsos <\/em><\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Deslizes e lapsos s\u00e3o as a\u00e7\u00f5es que n\u00e3o ocorreram conforme o planejado porque houve uma falha entre o que se almejava fazer e o que, realmente, foi executado.<\/p>\n\n\n\n

Os deslizes s\u00e3o erros resultantes da falta de aten\u00e7\u00e3o e ocorrem, normalmente, quando se executa um trabalho de rotina. Tr\u00eas condi\u00e7\u00f5es se mostram favor\u00e1veis para a ocorr\u00eancia de um deslize de a\u00e7\u00e3o:<\/p>\n\n\n\n