{"id":960,"date":"2019-05-14T20:37:50","date_gmt":"2019-05-14T20:37:50","guid":{"rendered":"https:\/\/hangarmma.com.br\/blog\/?p=960"},"modified":"2025-08-23T20:07:42","modified_gmt":"2025-08-23T23:07:42","slug":"fatores-humanos-na-aviacao","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/hangarmma.com.br\/blog\/fatores-humanos-na-aviacao\/","title":{"rendered":"O que s\u00e3o Fatores humanos na avia\u00e7\u00e3o?"},"content":{"rendered":"

O termo fatores humanos na aviação<\/strong>, para quem trabalha na indústria aeronáutica não é novidade pois a ICAO (Organização da Aviação Civil Internacional) torna o seu cumprimento uma obrigatoriedade e envolve não só a aplicação de procedimentos e regras como também o treinamento teórico para todo o pessoal envolvido com a atividade aérea.<\/p>\n\n\n\n

Então se você ainda não ouviu falar, uma hora vai se deparar em uma sala de treinamento de sua empresa falando sobre o assunto!<\/p>\n\n\n\n

O que são Fatores Humanos?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Segundo a Organização da Aviação Civil Internacional<\/strong> (OACI) o elemento<\/a> humano é “a parte mais flexível, adaptável e valiosa dentro do sistema aeronáutico, mas é também a que está mais vulnerável às influências externas que poderão vir a afetar negativamente o seu desempenho”<\/p>\n\n\n\n

O termo fator humanos tem se tornado cada vez mais popular na indústria da aviação comercial, pois se deram conta que o erro humano em relação a falha mecânica é mais comum na maioria dos acidentes e incidentes.<\/p>\n\n\n\n

É um termo que abrange a ciência de compreender as características da capacidade<\/a> humana e a aplicação deste entendimento na hora do projeto, desenvolvimento e implantação de sistemas e serviços ou equipamentos devendo assegurar assim que o projeto esteja adaptado as limitações e características humanas.<\/p>\n\n\n\n

Entende-se que os “fatores humanos” referem-se às pessoas em situação de vida e de trabalho<\/a>, em interação com máquinas<\/a>, procedimentos,<\/strong> pessoas e ambientes. <\/strong>Tem como objetivo elevar ao nível ótimo a relação entre as pessoas e suas atividades, buscando segurança e eficiência nos processos e o bem-estar dos indivíduos.<\/p>\n\n\n\n

Por que as condições humanas, como fadiga, complacência, e estresse, devem ser consideradas importantes na manutenção<\/a> de aeronaves? <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Estas condições e outras são chamados de fatores humanos. Fatores humanos na aviação com frequência<\/a> estão relacionados a um acidente aéreo<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n

É universalmente aceito que 80 por cento de erros de manutenção<\/a> envolvem fatores humanos. Se eles não são detectados, podem causar eventos, lesões de trabalhadores, perda de tempo, e até acidentes fatais.<\/p>\n\n\n\n

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Fatores humanos na aviação na aviação<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

A lista de fatores humanos que podem afetar a manutenção<\/a> da aviação e o desempenho no trabalho<\/a> é amplo.<\/p>\n\n\n\n

Eles abrangem uma ampla gama de desafios que influenciam as pessoas de maneira muito diferente porque como seres humanos nem todos têm as mesmas capacidades, pontos fortes e fracos, ou limitações.<\/p>\n\n\n\n

A figura abaixo mostra alguns dos fatores humanos na aviação que estão relacionados a manutenção<\/a> de aeronaves.<\/p>\n\n\n\n

Alguns são mais sérios do que outros, mas, na maioria dos casos, quando você combina três ou quatro dos fatores, eles criam um problema que contribui para um acidente ou incidente aéreo.<\/p>\n\n\n\n

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Fatores que influenciam a capacidade<\/a> humana.<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Um imenso universo de acidentes investigados acuradamente ao longo dos anos setenta, e deflagrados por “falhas grosseiras” dos tripulantes (como “pane seca” ou esquecer de pilotar a aeronave), <\/strong>foram o estopim motivador para uma nova abordagem, e um novo tratamento para este tipo de ocorrência.<\/p>\n\n\n\n

Apesar da proficiência técnica das tripulações, aspectos relacionados com fatores humanos como relacionamento interpessoal, capacidade<\/a> de decisão, comunicação<\/a> e priorização de tarefas, dentre outros, também conseguiam derrubar aeronaves.<\/p>\n\n\n\n

Nesse contexto surgiu o CRM ou Cockpit Resource Management,<\/strong> um tipo de treinamento voltado para os pilotos e que visava preencher esta lacuna nos esforços da prevenção de acidentes aéreos. <\/p>\n\n\n\n

Com o passar do tempo, o CRM ganhou espaço e notoriedade, evoluindo de Cockpit para Crew<\/strong>, ou seja, o gerenciamento passou a abranger toda a tripulação de voo.<\/p>\n\n\n\n

Hoje este é um conceito amplamente difundido e empregado nos mais diversos segmentos da aviação em todo o mundo.<\/p>\n\n\n\n

Evolução Dos Fatores Humanos <\/strong><\/h3>\n\n\n\n
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Evolução dos termos FATORES HUMANOS e sua aplicação.<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n
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Evolução mundial dos Fatores humanos na aviação e manutenção<\/a>.<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

1972<\/h4>\n\n\n\n

Em 29 de dezembro de 1972<\/strong>, por exemplo, a tripulação de voo de uma aeronave da Eastern Airlines, na tentativa de diagnosticar o motivo da luz de trem de pouso não estar acesa e de verificar se o trem estava baixado, não ouviu o alarme que indicava baixa altitude.<\/p>\n\n\n\n

A aeronave chocou-se com o lago Everglades e o acidente causou a morte de 101 pessoas a bordo.<\/p>\n\n\n\n

O relatório de investigação do acidente declarou como provável causa o fracasso da equipe em monitorar os instrumentos de voo durante os quatro minutos finais de voo (NTSB AAR-73-14 apud ATSB, 2008).<\/p>\n\n\n\n

A afirmação do relatório forneceu pouca explicação sobre o porquê e como prevenir essa situação. Como poderia uma equipe de voo, altamente treinada e experiente, estar distraída com a luz de advertência do trem de pouso? <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Questões como esta, gerada por este acidente e outros semelhantes, provocaram o desenvolvimento de treinamento para melhorar a coordenação da tripulação e o processo decisório (Crew Resource Management). (HELMREICH, 1987).<\/p>\n\n\n\n

Desde então, os estudos sobre Fatores Humanos passaram a considerar não apenas as ações individuais do piloto, mas também as da tripulação de cabine, das equipes de manutenção<\/a>, dos controladores de tráfego aéreo, além de questões organizacionais que envolvem a atividade aérea.<\/p>\n\n\n\n

1988<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

No âmbito da manutenção<\/a>, somente após o acidente aéreo com um voo da Aloha Airlines, em abril de 1988, Kahului, H1, EUA, no qual houve uma descompressão explosiva em pleno voo e a aeronave perdeu cerca de 1\/3 da parte superior, em virtude de uma combinação de corrosão e fadiga preexistentes na fuselagem, que se despertou efetivamente a atenção de órgãos da aviação civil, como a Federal Aviation Adminstration (FAA), dos EUA, para a importância de lidar com as questões de Fatores Humanos em manutenção<\/a> de aeronaves.<\/p>\n\n\n\n

A partir deste acidente, os estudos sobre Fatores Humanos passaram a ser incluídos na formação dos profissionais de manutenção<\/a><\/strong>. As autoridades de aviação civil dos Estados Unidos da América, do Reino Unido e do Canadá organizaram simpósios internacionais sobre Fatores Humanos em manutenção<\/a> de aeronaves para discutir as questões relativas ao desempenho humano na atividade de manutenção<\/a>.<\/p>\n\n\n\n

MODELOS DE ANÁLISES DE FATORES HUMANOS<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Modelos SHELL e Reason <\/strong><\/h3>\n\n\n\n

A ICAO (2013), no intuito de entender o processo que resulta no acidente aeronáutico, recomenda a utilização de dois modelos de análises de Fatores Humanos.<\/p>\n\n\n\n

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Modelos SHELL e Reason<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Modelo SHELL<\/em><\/strong><\/h4>\n\n\n\n

Este modelo foi desenvolvido por Edwards, em 1972, e adaptado por Hawkins, em 1984 e 1987. Ele procura enfatizar a ação humana em interação com os demais componentes do tradicional sistema homem – meio – máquina.<\/p>\n\n\n\n

Assim, seu nome é composto<\/a> pelas iniciais dos seus elementos (em inglês): S – Software, H – Hardware, E – Environment e L – Liveware.<\/p>\n\n\n\n

Fatores contribuintes para o erro humano (modelo SHELL):<\/strong><\/em><\/h4>\n\n\n\n

Este modelo possibilita uma compreensão gráfica da necessidade de se ajustar os componentes envolvidos na atividade aérea, veja:<\/p>\n\n\n\n

S<\/strong> – simboliza Software (suporte lógico)<\/p>\n\n\n\n

H<\/strong> – simboliza Hardware (equipamento, máquina)<\/p>\n\n\n\n

E<\/strong> – simboliza Environment (ambiente)<\/p>\n\n\n\n

L<\/strong> – simboliza Liveware (elemento<\/a> humano)<\/p>\n\n\n\n

O modelo SHELL <\/strong>é representado por um diagrama de blocos baseado nas iniciais de seus componentes, tendo o homem (liveware) como o elemento<\/a> central.<\/p>\n\n\n\n

As interfaces entre cada componente (S – H – E) são vinculadas ao componente L (o elemento<\/a> humano), devem adaptar-se e ajustar-se a ele<\/strong>, e não envolvem as interfaces que se encontram fora dos FH (máquina – máquina, máquina – ambiente, suporte lógico – máquina).<\/p>\n\n\n\n

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Modelo SHELL<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

O componente central, o elemento<\/a> humano<\/strong>, é considerado o foco crítico do sistema. Apesar de ser o mais complexo e criativo, é também o mais flexível, o que o torna vulnerável e passível de sofrer influências que podem afetar negativamente seu comportamento, devido a limitações biológicas, psicológicas, e sociais.<\/p>\n\n\n\n

MODELO REASON<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

Este modelo, concebido pelo professor James Reason, em 1990, parte do princípio que a indústria aeronáutica é um sistema sociotécnico complexo e que a operação ocorre em condições de risco.<\/p>\n\n\n\n

Assim, por meio do seu modelo, Reason procura analisar o modo como os seres humanos contribuem para as falhas deste sistema.<\/p>\n\n\n\n

É um modelo de acidente organizacional, também conhecido como modelo do queijo suíço<\/strong>, utilizado para a compreensão do erro humano.<\/p>\n\n\n\n

Reason concebe o acidente aeronáutico como uma resultante da combinação de condições latentes (aspectos organizacionais<\/strong>) e falhas ativas (desempenho humano<\/strong>).<\/p>\n\n\n\n

O evento (acidente) é definido como um aprofundamento completo ou parcial em uma trajetória de acidente, por intermédio das camadas defensivas do sistema.<\/p>\n\n\n\n

É nesse aprofundamento que os caminhos das falhas latentes e ativas se juntam, criando oportunidade para o acidente.<\/p>\n\n\n\n

Condições latentes são Condições existentes e presentes no Sistema as vezes por muitos anos mas não são percebidas com facilidade, as vezes somente são identificadas depois de ocorrer um erro ou acidente.<\/p>\n\n\n\n

Condições latentes<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

São as falhas decorrentes de decisões ou medidas adotadas, antes do acidente, por quem tem o poder de decisão, cujas consequências podem permanecer latentes (ocultas<\/strong>) durante muito tempo.<\/p>\n\n\n\n

Para Reason, antes de considerar os operadores (mecânicos de aeronaves, pilotos ou controladores de voo) como os principais causadores do acidente, é preciso compreender que eles são herdeiros dos defeitos do sistema, criados por uma concepção ruim, uma instalação malfeita<\/strong>, um treinamento deficiente<\/strong> e por decisões errôneas da alta direção, que são as condições latentes.<\/p>\n\n\n\n

As falhas ativas são conceituadas por Reason, como os erros ou as violações cometidas pelo operador (mecânico, controlador, piloto), em contato<\/a> direto com a operação, ou seja sao feitas ou executas próximo ou no momento<\/a> do acidente e têm um impacto imediato na segurança do sistema, se não forem percebidas e corrigidas a tempo.<\/p>\n\n\n\n

De acordo com Barreto (2008, p.5): <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Defesas e salvaguardas de diversas ordens são implementadas para proteger o sistema de danos operacionais, porém decisões gerenciais, quando combinadas com falhas ativas ou alguma situação local específica, como, por exemplo, condições meteorológicas<\/a> adversas, podem romper as camadas protetoras do sistema e criar uma trajetória de oportunidades de acidente.<\/p>\n\n\n\n

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Model Reason<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

1. Tomada de decisão:<\/strong> Para reduzir custos os treinamentos regulares para pessoal de manutenção<\/a> foram suspensos.<\/p>\n\n\n\n

2. Gerenciamento: <\/strong>Não foram ministrados treinamentos para o pessoal de manutenção<\/a> de aeronaves.<\/p>\n\n\n\n

3. Pré-condições:<\/strong> Pessoal de manutenção<\/a> com defasagem de conhecimento ou conhecimento desatualizado para realizar tarefas.<\/p>\n\n\n\n

4. Atividade:<\/strong> Mecânico realizou a substituição errada de uma peça do motor.<\/p>\n\n\n\n

5. Defesa inadequada:<\/strong> Mecânico não tinha conhecimento pleno da tarefa a ser executada, pois não recebeu treinamento daquele motor específico.<\/p>\n\n\n\n

Então, de acordo com o modelo de Reason, nào é possível eliminar diretamente os erros, uma vez que são consequências e não causas.<\/p>\n\n\n\n

Portanto, os interessados na prevenção devem priorizar a eliminação ou a minimização de condições latentes no seu ambiente de trabalho<\/a>.<\/p>\n\n\n\n

Dentro desse conceito de falha latente podemos citar a teoria do iceberg <\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n

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Teoria do iceberg<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Na figura conseguimos entender que as condições latentes são a grande maioria e estão ocultas mais difíceis de serem identificadas mas quando vistas e corrigidas jamais evoluirão para um acidente que seria nosso topo.<\/p>\n\n\n\n

Hoje existem formas de se evitar um acidente e olhando para a figura e bem simples de saber: evitando as condições ou falhas latentes. E isso se consegue com abordagens: preditivas e proativas.<\/p>\n\n\n\n

Teoria do Erro Humano<\/em><\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Tipos de Erro <\/em><\/strong><\/h3>\n\n\n\n

O erro envolve algum tipo de desvio no desempenho humano, seja do curso pretendido da ação ou do planejamento de ações ou, ainda, um desvio de comportamento.<\/p>\n\n\n\n

Para Rasmussen<\/strong> (1986 apud Reason, 1990), o desempenho humano envolve três níveis de execução: habilidade, regra e conhecimento.<\/p>\n\n\n\n

Nível da habilidade <\/em><\/strong><\/h3>\n\n\n\n

No nível da habilidade, o desempenho humano é regulado por padrões de instruções pré-programadas. O erro ocorre quando o planejamento da ação está adequado, mas o curso das ações não seguiu o planejado. Nesse nível se incluem os deslizes<\/strong> e os lapsos<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n

Deslizes e Lapsos <\/em><\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Deslizes e lapsos são as ações que não ocorreram conforme o planejado porque houve uma falha entre o que se almejava fazer e o que, realmente, foi executado.<\/p>\n\n\n\n

Os deslizes são erros resultantes da falta de atenção e ocorrem, normalmente, quando se executa um trabalho<\/a> de rotina. Três condições se mostram favoráveis para a ocorrência de um deslize de ação:<\/p>\n\n\n\n