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O termo fatores humanos na aviação, para quem trabalha na indústria aeronáutica não é novidade pois a ICAO (Organização da Aviação Civil Internacional) torna o seu cumprimento uma obrigatoriedade e envolve não só a aplicação de procedimentos e regras como também o treinamento teórico para todo o pessoal envolvido com a atividade aérea.

Então se você ainda não ouviu falar, uma hora vai se deparar em uma sala de treinamento de sua empresa falando sobre o assunto!

O que são Fatores Humanos?

Segundo a Organização da Aviação Civil Internacional (OACI) o elemento humano é “a parte mais flexível, adaptável e valiosa dentro do sistema aeronáutico, mas é também a que está mais vulnerável às influências externas que poderão vir a afetar negativamente o seu desempenho”

O termo fator humanos tem se tornado cada vez mais popular na indústria da aviação comercial, pois se deram conta que o erro humano em relação a falha mecânica é mais comum na maioria dos acidentes e incidentes.

É um termo que abrange a ciência de compreender as características da capacidade humana e a aplicação deste entendimento na hora do projeto, desenvolvimento e implantação de sistemas e serviços ou equipamentos devendo assegurar assim que o projeto esteja adaptado as limitações e características humanas.

Entende-se que os “fatores humanos” referem-se às pessoas em situação de vida e de trabalho, em interação com máquinas, procedimentos, pessoas e ambientes. Tem como objetivo elevar ao nível ótimo a relação entre as pessoas e suas atividades, buscando segurança e eficiência nos processos e o bem-estar dos indivíduos.

Por que as condições humanas, como fadiga, complacência, e estresse, devem ser consideradas importantes na manutenção de aeronaves?

Estas condições e outras são chamados de fatores humanos. Fatores humanos na aviação com frequência estão relacionados a um acidente aéreo.

É universalmente aceito que 80 por cento de erros de manutenção envolvem fatores humanos. Se eles não são detectados, podem causar eventos, lesões de trabalhadores, perda de tempo, e até acidentes fatais.

Fatores humanos na aviação na aviação

A lista de fatores humanos que podem afetar a manutenção da aviação e o desempenho no trabalho é amplo.

Eles abrangem uma ampla gama de desafios que influenciam as pessoas de maneira muito diferente porque como seres humanos nem todos têm as mesmas capacidades, pontos fortes e fracos, ou limitações.

A figura abaixo mostra alguns dos fatores humanos na aviação que estão relacionados a manutenção de aeronaves.

Alguns são mais sérios do que outros, mas, na maioria dos casos, quando você combina três ou quatro dos fatores, eles criam um problema que contribui para um acidente ou incidente aéreo.

Fatores que influenciam a capacidade humana.

Um imenso universo de acidentes investigados acuradamente ao longo dos anos setenta, e deflagrados por “falhas grosseiras” dos tripulantes (como “pane seca” ou esquecer de pilotar a aeronave), foram o estopim motivador para uma nova abordagem, e um novo tratamento para este tipo de ocorrência.

Apesar da proficiência técnica das tripulações, aspectos relacionados com fatores humanos como relacionamento interpessoal, capacidade de decisão, comunicação e priorização de tarefas, dentre outros, também conseguiam derrubar aeronaves.

Nesse contexto surgiu o CRM ou Cockpit Resource Management, um tipo de treinamento voltado para os pilotos e que visava preencher esta lacuna nos esforços da prevenção de acidentes aéreos. 

Com o passar do tempo, o CRM ganhou espaço e notoriedade, evoluindo de Cockpit para Crew, ou seja, o gerenciamento passou a abranger toda a tripulação de voo.

Hoje este é um conceito amplamente difundido e empregado nos mais diversos segmentos da aviação em todo o mundo.

Evolução Dos Fatores Humanos

Evolução dos termos FATORES HUMANOS e sua aplicação.
Evolução mundial dos Fatores humanos na aviação e manutenção.

1972

Em 29 de dezembro de 1972, por exemplo, a tripulação de voo de uma aeronave da Eastern Airlines, na tentativa de diagnosticar o motivo da luz de trem de pouso não estar acesa e de verificar se o trem estava baixado, não ouviu o alarme que indicava baixa altitude.

A aeronave chocou-se com o lago Everglades e o acidente causou a morte de 101 pessoas a bordo.

O relatório de investigação do acidente declarou como provável causa o fracasso da equipe em monitorar os instrumentos de voo durante os quatro minutos finais de voo (NTSB AAR-73-14 apud ATSB, 2008).

A afirmação do relatório forneceu pouca explicação sobre o porquê e como prevenir essa situação. Como poderia uma equipe de voo, altamente treinada e experiente, estar distraída com a luz de advertência do trem de pouso?

Questões como esta, gerada por este acidente e outros semelhantes, provocaram o desenvolvimento de treinamento para melhorar a coordenação da tripulação e o processo decisório (Crew Resource Management). (HELMREICH, 1987).

Desde então, os estudos sobre Fatores Humanos passaram a considerar não apenas as ações individuais do piloto, mas também as da tripulação de cabine, das equipes de manutenção, dos controladores de tráfego aéreo, além de questões organizacionais que envolvem a atividade aérea.

1988

No âmbito da manutenção, somente após o acidente aéreo com um voo da Aloha Airlines, em abril de 1988, Kahului, H1, EUA, no qual houve uma descompressão explosiva em pleno voo e a aeronave perdeu cerca de 1/3 da parte superior, em virtude de uma combinação de corrosão e fadiga preexistentes na fuselagem, que se despertou efetivamente a atenção de órgãos da aviação civil, como a Federal Aviation Adminstration (FAA), dos EUA, para a importância de lidar com as questões de Fatores Humanos em manutenção de aeronaves.

A partir deste acidente, os estudos sobre Fatores Humanos passaram a ser incluídos na formação dos profissionais de manutenção. As autoridades de aviação civil dos Estados Unidos da América, do Reino Unido e do Canadá organizaram simpósios internacionais sobre Fatores Humanos em manutenção de aeronaves para discutir as questões relativas ao desempenho humano na atividade de manutenção.

MODELOS DE ANÁLISES DE FATORES HUMANOS

Modelos SHELL e Reason

A ICAO (2013), no intuito de entender o processo que resulta no acidente aeronáutico, recomenda a utilização de dois modelos de análises de Fatores Humanos.

Modelos SHELL e Reason

Modelo SHELL

Este modelo foi desenvolvido por Edwards, em 1972, e adaptado por Hawkins, em 1984 e 1987. Ele procura enfatizar a ação humana em interação com os demais componentes do tradicional sistema homem – meio – máquina.

Assim, seu nome é composto pelas iniciais dos seus elementos (em inglês): S – Software, H – Hardware, E – Environment e L – Liveware.

Fatores contribuintes para o erro humano (modelo SHELL):

Este modelo possibilita uma compreensão gráfica da necessidade de se ajustar os componentes envolvidos na atividade aérea, veja:

S – simboliza Software (suporte lógico)

H – simboliza Hardware (equipamento, máquina)

E – simboliza Environment (ambiente)

L – simboliza Liveware (elemento humano)

O modelo SHELL é representado por um diagrama de blocos baseado nas iniciais de seus componentes, tendo o homem (liveware) como o elemento central.

As interfaces entre cada componente (S – H – E) são vinculadas ao componente L (o elemento humano), devem adaptar-se e ajustar-se a ele, e não envolvem as interfaces que se encontram fora dos FH (máquina – máquina, máquina – ambiente, suporte lógico – máquina).

Modelo SHELL

O componente central, o elemento humano, é considerado o foco crítico do sistema. Apesar de ser o mais complexo e criativo, é também o mais flexível, o que o torna vulnerável e passível de sofrer influências que podem afetar negativamente seu comportamento, devido a limitações biológicas, psicológicas, e sociais.

MODELO REASON

Este modelo, concebido pelo professor James Reason, em 1990, parte do princípio que a indústria aeronáutica é um sistema sociotécnico complexo e que a operação ocorre em condições de risco.

Assim, por meio do seu modelo, Reason procura analisar o modo como os seres humanos contribuem para as falhas deste sistema.

É um modelo de acidente organizacional, também conhecido como modelo do queijo suíço, utilizado para a compreensão do erro humano.

Reason concebe o acidente aeronáutico como uma resultante da combinação de condições latentes (aspectos organizacionais) e falhas ativas (desempenho humano).

O evento (acidente) é definido como um aprofundamento completo ou parcial em uma trajetória de acidente, por intermédio das camadas defensivas do sistema.

É nesse aprofundamento que os caminhos das falhas latentes e ativas se juntam, criando oportunidade para o acidente.

Condições latentes são Condições existentes e presentes no Sistema as vezes por muitos anos mas não são percebidas com facilidade, as vezes somente são identificadas depois de ocorrer um erro ou acidente.

Condições latentes

São as falhas decorrentes de decisões ou medidas adotadas, antes do acidente, por quem tem o poder de decisão, cujas consequências podem permanecer latentes (ocultas) durante muito tempo.

Para Reason, antes de considerar os operadores (mecânicos de aeronaves, pilotos ou controladores de voo) como os principais causadores do acidente, é preciso compreender que eles são herdeiros dos defeitos do sistema, criados por uma concepção ruim, uma instalação malfeita, um treinamento deficiente e por decisões errôneas da alta direção, que são as condições latentes.

As falhas ativas são conceituadas por Reason, como os erros ou as violações cometidas pelo operador (mecânico, controlador, piloto), em contato direto com a operação, ou seja sao feitas ou executas próximo ou no momento do acidente e têm um impacto imediato na segurança do sistema, se não forem percebidas e corrigidas a tempo.

De acordo com Barreto (2008, p.5):

Defesas e salvaguardas de diversas ordens são implementadas para proteger o sistema de danos operacionais, porém decisões gerenciais, quando combinadas com falhas ativas ou alguma situação local específica, como, por exemplo, condições meteorológicas adversas, podem romper as camadas protetoras do sistema e criar uma trajetória de oportunidades de acidente.

Model Reason

1. Tomada de decisão: Para reduzir custos os treinamentos regulares para pessoal de manutenção foram suspensos.

2. Gerenciamento: Não foram ministrados treinamentos para o pessoal de manutenção de aeronaves.

3. Pré-condições: Pessoal de manutenção com defasagem de conhecimento ou conhecimento desatualizado para realizar tarefas.

4. Atividade: Mecânico realizou a substituição errada de uma peça do motor.

5. Defesa inadequada: Mecânico não tinha conhecimento pleno da tarefa a ser executada, pois não recebeu treinamento daquele motor específico.

Então, de acordo com o modelo de Reason, nào é possível eliminar diretamente os erros, uma vez que são consequências e não causas.

Portanto, os interessados na prevenção devem priorizar a eliminação ou a minimização de condições latentes no seu ambiente de trabalho.

Dentro desse conceito de falha latente podemos citar a teoria do iceberg

Teoria do iceberg

Na figura conseguimos entender que as condições latentes são a grande maioria e estão ocultas mais difíceis de serem identificadas mas quando vistas e corrigidas jamais evoluirão para um acidente que seria nosso topo.

Hoje existem formas de se evitar um acidente e olhando para a figura e bem simples de saber: evitando as condições ou falhas latentes. E isso se consegue com abordagens: preditivas e proativas.

Teoria do Erro Humano

Tipos de Erro

O erro envolve algum tipo de desvio no desempenho humano, seja do curso pretendido da ação ou do planejamento de ações ou, ainda, um desvio de comportamento.

Para Rasmussen (1986 apud Reason, 1990), o desempenho humano envolve três níveis de execução: habilidade, regra e conhecimento.

Nível da habilidade

No nível da habilidade, o desempenho humano é regulado por padrões de instruções pré-programadas. O erro ocorre quando o planejamento da ação está adequado, mas o curso das ações não seguiu o planejado. Nesse nível se incluem os deslizes e os lapsos.

Deslizes e Lapsos

Deslizes e lapsos são as ações que não ocorreram conforme o planejado porque houve uma falha entre o que se almejava fazer e o que, realmente, foi executado.

Os deslizes são erros resultantes da falta de atenção e ocorrem, normalmente, quando se executa um trabalho de rotina. Três condições se mostram favoráveis para a ocorrência de um deslize de ação:

  • realizar uma sequência habitual de ações num ambiente familiar ou no trabalho (rotina);
  • ocorrer alguma mudança no planejamento da ação ou nas circunstâncias que envolvem a ação;
  • direcionar o foco da atenção para uma preocupação interna ou alguma distração externa, enquanto se realiza uma ação.

Os lapsos decorrem da falha da memória e podem ter que esperar por uma ocasião específica para serem notados. Esquecer-se de postar uma carta é um exemplo de lapso, que pode ser detectado somente quando a pessoa volta para casa e encontra a carta não postada.

Os lapsos podem ocorrer nos três estágios do processamento da informação pela memória:

Falha de codificação – dados são perdidos na memória de curta duração. Em situações rotineiras, isto acontece quase sempre porque as pessoas ocupam a mente com outras coisas, além do trabalho;

Falhas no armazenamento – o material a ser lembrado diminui ou sofre interferência na memória de longa duração. Nestes casos, é possível esquecer a intenção de se fazer alguma tarefa;

Falhas de recuperação – os dados estão na memória, mas não se consegue recuperar no momento requerido. Fica a sensação que o conteúdo está próximo, mão não é possível acessá-lo.

Na manutenção de aeronaves, um dos lapsos mais identificados é não completar a etapa de uma tarefa que foi interrompida durante a sua execução.

No nível das regras, o erro humano pode ocorrer por um desvio da regra ou do procedimento estabelecidos. São os chamados equívocos. Normalmente, os profissionais da aviação passam por constantes treinamentos, têm seu trabalho padronizado e os erros podem surgir da aplicação distorcida de uma regra.

Equívoco  

Os equívocos acontecem no nível mais elevado de formulação das intenções, especificando as metas e planejando os meios para alcançá-las. O desvio, neste caso, não é entre a ação e a intenção, mas no curso de ação selecionado para atingir os objetivos.

No ambiente de sistemas complexos, como o da aviação, o planejamento das ações a serem executadas, geralmente, é guiado e limitado por normas, regulamentos e procedimentos considerados aqui sob o termo geral regras.

Controles internos ou externos

Para enfrentar o desafio de limitar a variabilidade do comportamento humano ao que é seguro, produtivo e eficiente, e levar à execução o que foi planejado, as organizações contam com uma combinação de controles externos e internos, os quais envolvem regras.

Os controles externos dependem fortemente, mas não exclusivamente, de procedimentos prescritivos. Os controles internos se desenvolvem, principalmente, na mente do indivíduo e são adquiridos por meio de treinamento e experiência.

Para qualquer situação, as regras (controles internos ou externos) podem assumir um dos três estados:

a) boas regras, que são apropriadas para a situação;

b) regras ruins, que são inapropriadas para a situação;

c) não há regras disponíveis.

O último estado de regras corresponde ao que Rasmussen (1986, apud Reason, 1990) denominou de nível de desempenho baseado no conhecimento.

Nível do conhecimento

No nível do conhecimento, não há regras para o desempenho humano, já que as situações são novas e as ações devem ser planejadas, usando o processo analítico consciente e o conhecimento armazenado.

É comum que os erros neste nível ocorram quando se lida com um problema novo ou se realiza uma tarefa pela primeira vez, para a qual o conhecimento ainda está limitado.

ERRO E VIOLAÇÃO

ERROS ≠ VIOLAÇÕES

Erro

É um desvio Involuntário, proveniente de uma falha seja no momento de execução, seja de uma intenção inexata 

VIOLAÇÃO

É um desvio Voluntário, intencional, de um comportamento esperado, frequentemente definido socialmente.

Tanto o erro quanto a violação podem se apresentar na mesma sequência de ação, mas também podem ocorrer de forma independente.

Erros envolvem dois tipos distintos de desvios: o desvio involuntário da ação intencionada (deslizes e lapsos) e o desvio das ações planejadas, que seguem um caminho distinto do objetivo desejado (equívocos).

As violações podem ser definidas como desvios intencionais das ações, ou seja, são ações deliberadas, mas não necessariamente condenáveis.

É possível que em algumas situações estes desvios intencionais sejam considerados necessários para manter a operação segura de um sistema potencialmente perigoso.

As violações podem se apresentar em três categorias diferentes, a depender do contexto. Conforme Reason (1997, p. 25), são elas: rotineiras, situacionais e excepcionais.

Princípios do Gerenciamento do Erro

Diante da premissa de que o erro é algo inerente à natureza humana, torna-se importante adotar, no ambiente da manutenção de aeronaves, princípios que conduzam a uma cultura de gerenciamento e não de punibilidade, conforme descrito no infográfico a seguir.

Na visão de Dekker (2006, p. 15), “o gerenciamento do erro envolve a identificação e o conhecimento das fontes de fragilidade do sistema, a modificação das crenças do sistema acerca do que o torna seguro ou perigoso e a criação de consciência organizacional compartilhada daquilo que afeta a resiliência e a vulnerabilidade organizacional”.

Estratégias de Prevenção do Erro

De acordo com Dekker (2002), existem, basicamente, dois pontos de vista diferentes sobre o erro humano e sua contribuição para o acidente.

O primeiro, que é mais antigo, vê o erro humano como causa do fracasso na maioria dos acidentes. O segundo, mais moderno, não vê o erro humano como uma causa, mas como um sintoma.

Os investigadores modernos compartilham desta visão mais recente de se buscar o que está por trás do erro humano. Entretanto, segui-la não é uma tarefa fácil, o que pode levar a desistirem do enfoque sistêmico e focarem nos atos inseguros dos trabalhadores, ou seja, na falha individual.

A partir do princípio de que o erro é um componente normal do comportamento humano, é preciso criar estratégias de identificação e de correção antes que consequências indesejáveis, como acidentes, aconteçam.

Helmerich, Merrit e Wilhelm

Os autores Helmerich, Merrit e Wilhelm (1999) trazem três tipos de estratégias para o gerenciamento do erro, a saber:

reduzir o erro – tem por objetivo agir sobre as fontes de erro, eliminando os fatores contribuintes que o geraram;

capturar o erro – visa a captura do erro antes que desencadeie consequências adversas;

mitigar o erro – a intenção é minimizar as consequências adversas que possam ser desencadeadas pelo erro.

O Que é Cultura De Segurança?

A cultura de segurança é o produto dos valores individuais e do grupo, das atitudes, das competências e dos padrões de comportamento que determinam o compromisso, do estilo e da proficiência de programas de saúde e segurança de uma organização (REASON, 1997).

O conceito de cultura de segurança surgiu após o acidente de Chernobyl (Ucrânia), em 1986, favorecendo uma nova forma de conceber os processos de gestão de riscos no âmbito organizacional.

Em uma cultura de segurança, os membros da organização são levados a respeitar os riscos operacionais e a esperar possíveis falhas das pessoas e dos equipamentos. É nessa perspectiva que desenvolvem defesas e planos de contingência para lidar com os erros.

Cultura Justa

De acordo com Reason (1997, p. 10), “a cultura justa reflete uma atmosfera de confiança em que as pessoas são encorajadas a fornecer informações importantes para a segurança e têm ciência da linha traçada entre o comportamento aceitável e inaceitável”.

A cultura justa no ambiente organizacional provoca um modo de pensar a segurança com atitude de questionamento, de resistência à complacência, de comprometimento com a excelência e fomenta autorregulação das empresas em matéria de segurança.

indivíduo e organização

A cultura justa exige identificar ativamente questões que afetam a segurança, como também respondê-las com medidas adequadas.

Por esta razão, a cultura justa envolve tanto indivíduos quanto organizações, a fim de identificar atitudes e estilos corporativos, respectivamente, que permitam ou facilitem os atos inseguros e as condições precursoras de acidentes e incidentes.

Portanto, em uma cultura de segurança, os membros da organização são levados a respeitar os riscos operacionais e a esperar possíveis falhas das pessoas e dos equipamentos.

A cultura justa envolve tanto indivíduos quanto organizações, a fim de identificar atitudes e estilos corporativos, respectivamente, que permitam ou facilitem os atos inseguros e as condições precursoras de acidentes e incidentes.

Métodos recomendados para prevenção do Erro Humano:

  • Cheques funcionais;
  • Inspeções duplicadas;
  • Pré-voo da tripulação;
  • Projeto da aeronave.

Os fatores humanos que contribuem para o erro humano (chamados de Dirty Dozen por Gordon Dupont) são:

  • Falta de comunicação;
  • Complacência
  • Falta de conhecimento
  • Distração
  • Falta de trabalho em equipe
  • Fadiga
  • Falta de recursos
  • Pressão
  • Falta de assertividade
  • Estresse
  • Falta de consciência
  • “Norms” (regras informais de conduta)

GLOSSÁRIO

Acidente Aeronáutico

Acidente Aeronáutico é toda ocorrência relacionada com a operação de uma aeronave, havida entre o período em que uma pessoa nela embarca, com a intenção de realizar o voo, até o momento em que todas as pessoas tenham dela desembarcado e, durante o qual, pelo menos uma das situações a seguir ocorra:

Pessoa

a) Qualquer pessoa sofra lesão grave ou morra como resultado de estar na aeronave, em contato direto com qualquer uma de suas partes, incluindo aquelas que delas tenham se desprendido, ou submetida à exposição direta do sopro de hélice, rotor ou escapamento de jato, ou às suas conseqüências.

Aeronave

b) A aeronave sofra dano ou falha estrutural que afete adversamente a sua resistência estrutural, o seu desempenho ou as suas características de voo, exigindo a substituição de grandes componentes ou a realização de grandes reparos nos componentes afetados, com exceção de: danos no motor, suas carenagens ou acessórios; danos nas hélices, pontas de asa, antenas, pneus, freios, carenagens do trem; amassamentos leves e pequenas perfurações no revestimento da aeronave.

c) A aeronave seja considerada desaparecida ou o local onde se encontre seja absolutamente inaccessível.

Atenção

Processo mediante o qual concentra-se a atividade psíquica sobre determinado estímulo.

Atitude

Organização de crenças e valores internos, dotada de carga afetiva pró ou contra um objeto social definido (pessoas, grupos, situações etc.), se predispondo a uma ação coerente com as situações e afetos relativos a esse objeto, podendo ser influenciável por outras variáveis situacionais.

Carga de Trabalho

É a relação existente entre as exigências da tarefa e a capacidade máxima individual de cada trabalhador.

Checklist

Lista de procedimentos exigidos para determinada operação.

Complacência

Característica de personalidade que representa a condescendência para com atos ou fatos que deveriam ser reprovados (controlados).

Comportamento

Resposta psico-fisiológica aos estímulos internos ou externos em um dado momento ou situação.

Comunicação

Processo pelo qual um emissor organiza uma ideia ou fato, de forma racional e coerente, através de um conjunto sistemático de símbolos ou códigos (mensagem), verbais ou não, para transmissão de informações, selecionando os meios apropriados para que seus propósitos possam ser expressos ao receptor que a codifica.

Requer interatividade e comprometimento entre o emissor e o receptor da mensagem.

Conflito

Presença de idéias, sentimentos ou interesses antagônicos não resolvidos, advindos das relações de trabalho em um mesmo grupo de pessoas, podendo ser intragrupal (em uma só área da empresa) ou intergrupal (entre várias áreas da empresa).

Conhecimento

Representações operativas de leis e estruturas sobre aparelhos e seus fenômenos, regras de uso e manuseio, devendo tornar-se explícito, de modo a possibilitar o adequado avanço tecnológico, e não permanecer tácito (subliminar).

Consciência Situacional

Percepção correta da realidade, revestida de capacidade crítica de determinada situação, envolvendo todos os seus elementos, de forma a possibilitar que decisões apropriadas sejam tomadas, dentro do tempo disponível, para o cumprimento bem sucedido da missão.

É a relação existente entre as exigências da tarefa e a capacidade máxima individual de cada trabalhador.

Clima Organizacional

Conjunto de percepções, sentimentos, atitudes, estados de humor, que se forma entre os membros da organização, nas relações intra e intergrupais, frente às regras e normas estabelecidas, sendo conjuntural e sujeito a rápidas mudanças.

Cultura Organizacional

Conjunto de regras e normas formais e informais; crenças, valores e sistemas; estilos de administração e liderança; histórias e mitos; rituais e símbolos de uma organização.

Rege comportamentos da organização, dando-lhe uma identidade, através da disposição de linguagem, princípios de ação e formas de interpretação dos fatos comuns a todos os seus elementos. Está sujeita a mudanças lentas e é ditada pela cúpula da organização.

Desempenho ou Performance

É o resultado positivo ou negativo de um determinado processo.

Equipe

Conjunto de pessoas trabalhando em prol de um objetivo comum. Requer integração e empenho dos membros envolvidos, que devem colaborar para o sucesso da missão, trocando informações e promovendo um clima amistoso e de cooperação entre si.

Erro Humano

É um termo genérico que compreende toda ocasião na qual a seqüência mental planejada de atividades mentais ou físicas desvia-se da ação pretendida. Estresse Conjunto de reações que ocorre no organismo quando está submetido a um esforço de adaptação.

Fadiga

Diminuição progressiva da habilidade do homem para realizar uma missão determinada, que pode se manifestar através da deterioração da qualidade do trabalho, imprecisão, desinteresse, tédio, falta de entusiasmo, apatia entre outros.

Incidentes Aeronáuticos

Toda ocorrência, inclusive de tráfego aéreo, associada à operação de uma aeronave, havendo a intenção de voo, que não chegue a se caracterizar como um acidente, mas que afete ou possa afetar a segurança da operação.

Incidentes Aeronáuticos graves

Incidente ocorrido sob circunstâncias em que um acidente quase ocorreu, estando a diferença entre ambos apenas nas consequências.

Line-Oriented Flight Training – LOFT (Treinamento de Voo Orientado para a Linha)

A 2ª fase Prática em CRM, que aplica, na prática, em simulador de voo, os conceitos apreendidos em sala de aula na 1ª fase.

Line Oriented Safety Audity (LOSA)

Ferramenta organizacional voltada para a prevenção, usada para identificar ameaças na aviação, com o objetivo de minimizar os riscos que tais ameaças possam gerar e implementar medidas para o gerenciamento do erro humano no contexto operacional.

Faz parte de um programa de gerenciamento do erro humano voltado para operações aéreas como estratégia organizacional de desenvolvimento de contra-medidas para erros operacionais.

Motivação

Estado interno que tem origem em uma necessidade da pessoa e que move o seu organismo, direcionando o comportamento para objetivos que possam satisfazê-la.

Percepção

Processo de recepção, seleção, transformação e organização das informações fornecidas através de nossos sentidos.

Performance ou Desempenho

É o resultado positivo ou negativo de um determinado processo.

Processo Decisório ou Tomada de Decisão

Processo em que o indivíduo recolhe e analisa as informações pertinentes e relevantes a determinada situação e escolhe a alternativa de ação mais aceitável em determinado espaço de tempo, sendo afetado por variáveis, tais como: complexidade do problema, características de personalidade de quem toma a decisão, limites cognitivos dos seres humanos, tempo, dentre outras.

Violação

Descumprimento intencional de regras e procedimentos com consciência da dimensão dos efeitos que a ação pode produzir.

Referência: IAC 060-1002A.

Material de apoio

Chapter 14 Human factors FAA

IAC 060-1002A. Instrução da ANAC quanto a aplicação de FATORES HUMANOS (2005)

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